Η 178 σελίδων έκθεση καταδεικνύει το μείγμα των παθογενειών που οδήγησαν στην τραγωδία – Τα ευρήματα αποκαλύπτουν σοβαρές ελλείψεις ασφαλείας στον ΟΣΕ
Η 178 σελίδων έκθεση για τα Τέμπη καταδεικνύει το μείγμα των παθογενειών που οδήγησαν στην τραγωδία και σε αυτήν συμπεριλαμβάνονται μεταξύ άλλων η διαχρονική αδιαφορία κυβερνήσεων για τον ελληνικό σιδηρόδρομο, την σειρά των ανθρωπίνων λαθών, τις ελλείψεις σε εξοπλισμό και συντήρηση υποδομών που έφεραν την τραγωδία.
Το πόρισμα σημειώνει ότι η προέλευση της πυρόσφαιρας που καταγράφηκε μετά τη σύγκρουση δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί και απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση από εξειδικευμένα επιστημονικά κέντρα του εξωτερικού. Θεωρείται ότι βρέθηκε άγνωστης προέλευσης καύσιμο, ενώ 5-7 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους όχι από τη σύγκρουση αλλά από την έκρηξη. Εν τω μεταξύ, το γερμανικό ινστιτούτο που μελετά την επιβραδυντική ικανότητα των υλικών των βαγονιών δεν έχει ακόμα ολοκληρώσει την έρευνά του.
Δείτε το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα Αγγλικά
Τα ευρήματα αποκαλύπτουν σοβαρές ελλείψεις ασφαλείας στον ΟΣΕ, ανεπάρκειες στην εκπαίδευση και αξιολόγηση του προσωπικού, καθώς και δυσλειτουργίες της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία έχει εποπτική αρμοδιότητα.
Όπως αναφέρει στην σύνοψή του το πόρισμα, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.
Στην ίδια σύνοψη σημειώνεται «αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες».
Παράλληλα σημειώνεται ότι λόγω των ελλείψεων, υπήρχε μεγάλος φόρτος εργασίας στους μηχανοδηγούς. «Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο» αναφέρεται.
Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.
Όπως καταλήγει το πόρισμα αναφορικά με τους αιτιώδεις παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία, «Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας. Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο».
Οι υποκείμενοι παράγοντες – Οι διαχρονικές παθογένειες των σιδηροδρόμων
Όσον αφορά στους υποκείμενους παράγοντες, «ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023».
«Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια», σημειώνεται στο πόρισμα.
Όπως αναφέρεται, «δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες».
Σχέδιο αναβάθμισης του σιδηροδρόμου
Η έκθεση συνοδεύεται από προτάσεις για την αποτροπή παρόμοιων δυστυχημάτων. Από την τραγωδία και έπειτα, έχουν σημειωθεί βελτιώσεις, όπως η εγκατάσταση ευρωπαϊκών συστημάτων ασφαλείας (ETCS), η αναδιοργάνωση των φορέων του ΟΣΕ και η αύξηση της κρατικής χρηματοδότησης. Παράλληλα, έχουν υιοθετηθεί νέα μέτρα ασφαλείας, όπως η τοποθέτηση 300 καμερών ασφαλείας και η αναθεώρηση των διαδικασιών επικοινωνίας.
Η σύσταση του ΕΟΔΑΣΑΑΜ το 2023, σχεδόν δύο δεκαετίες μετά την υποχρέωση της Ελλάδας να το πράξει βάσει ευρωπαϊκής οδηγίας, αποτελεί κρίσιμο βήμα για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων. Ωστόσο, η στελέχωση του οργανισμού με εμπειρογνώμονες έγινε μόλις μετά το δυστύχημα, γεγονός που υπογραμμίζει τη διαχρονική καθυστέρηση στη λήψη μέτρων για την προστασία της ανθρώπινης ζωής.
